様式第4号(第6条第4号関係)

話し合い結果記録書

　　日時　　　　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分
　　会場
　　記録者　苦情受付担当者氏名
　　苦情受付No.(　　　　　　　)
苦情申出人氏名	　	苦情解決責任者氏名	　	
第三者委員氏名	　　　　　　　　　　　　　　立会いの有無　　有　・　無　	
【苦情申出の内容に関する苦情申出人の意見・希望】	
【苦情申出の内容に関する苦情解決責任者の意見・対応案】	
【苦情申出の内容に関する第三者委員の意見・対応案】	
【改善を約束した内容】	
【話し合いが不調となった原因・意見の相違点】

〔次回話し合いの日時　　　　　年　　月　　日(　)　　時　　分から〕	
苦情申出人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
苦情解決責任者氏名　　　　　　　　　　　　　　
第三者委員