様式第3号(第6条第3号関係)

苦情受付報告書

年　　月　　日
　苦情申出人

　　　　　　　　様

第三者委員　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　苦情受付担当者から下記のとおり、苦情受付(受付No.　　　)について、報告がありましたことを通知いたします。

記
苦情の申出日	　　　　年　　月　　日	苦情申出人氏名	　	
苦情発生時期	　　　　年　　月　　日	利用者との関係	本人・配偶者・親・子・代理人
・その他(　　)	
苦情の内容