様式第2号(第6条第3号関係)
(秘)

苦情受付書

受付No.(　　　　　)　　　　　　　　苦情受付担当者
受付日	　　　　年　　月　　日	苦情の発生時期	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
申出人	ふりがな
氏名	住所	〒　　　―　　　　　　TEL　　　―　　―	
	利用者との関係	本人・配偶者・子・親族(関係　　　)・代理人・その他(　　　)	
◎申出人が本人以外の場合
利用者	ふりがな
氏名	住所	〒　　　―　　　　　TEL　　　―　　―	
苦情の内容	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
申出人の希望等	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
備考	　	
申出人の要望	□話を聞いてほしい　　　□教えてほしい　　　□回答がほしい
□調査してほしい　　　　□改善してほしい　　□その他(　　　　)	
申出人への確認	第三者委員への報告の要否	要　□　　否　□　確認欄【氏名　　　】	
	話し合いへの第三者委員の助言、立会いの要否	要　□　　否　□　確認欄【氏名　　　】	

相談記録	　	
　	　	
想定原因	□説明・情報不足　□職員の態度　□サービス内容　□サービスの量
□権利侵害　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
処理経過	　	
　	　	
結果