様式第1号(第6条第2号関係)
苦情申出書
作成日　　　　　年　　月　　日
　社会福祉法人あきる野市社会福祉協議会会長　様
　下記のとおり、福祉サービスに関する苦情を申し出ます。
◎苦情を持つ人・団体(当事者)
ふりがな
氏名	　	生年月日	
年　　月　　日	
住所	〒　　　―　　　　　　　　　　　　　TEL　　　―　　　―
	
連絡先	〒　　　―　　　　　　　　　　　　　TEL　　　―　　　―
	
苦情に係わる事実のあった日	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
苦情の内容	　	
	　	
	　	
	　	
◎この申出書を書いた人(申出人)　　　※該当する番号に○を付けてください。
当事者との関係	1　本人　　2　配偶者　　3　子　　4　他の家族(　　　　　　　　)
5　代理人　　6　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
◎本人以外の場合は、申出人の住所、氏名等を以下に記入してください。
ふりがな
氏名	　	生年月日	
年　　月　　日	
住所	〒　　　―　　　　　　　　　　　　　TEL　　　―　　　―
	
連絡先	〒　　　―　　　　　　　　　　　　　TEL　　　―　　　―
	
※以下は、記入不要です。
受付日	　　　　年　月　日	受付担当者	　	解決責任者	　	
申出人への確認	第三者委員への報告の要否	要　□　　否　□　確認欄【氏名　　　】	
	話し合いへの第三者委員の助言、立会いの要否	要　□　　否　□　確認欄【氏名　　　】