様式第4号(第12条関係)
年　　月　　日
　　社会福祉法人
　　あきる野市社会福祉協議会会長　様
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　　月　　　日　　

(訂正・追加・削除・利用停止)申出書

　先般開示を受けた私の個人情報について、下記のとおり〔訂正・追加・削除・利用停止〕の申出をします。

記

1　開示を受けた年月日　　　　　　年　　月　　日
2　〔訂正・追加・削除・利用停止〕の申出の内容

開示内容	〔訂正・追加・削除・利用停止〕の内容