様式第1号(第11条関係)
年　　月　　日　　

　　社会福祉法人
　　あきる野市社会福祉協議会会長　様
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　　　月　　　　日　　

個人情報開示申出書

　　私の個人情報について、下記のとおり開示の申出をします。

記

　1　個人情報の区分
　　(御利用いただいている事業の名称等を記入してください。)

　2　開示を求める項目
　①　全部
　②　一部(項目名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)