別記様式(第3条関係)
被表彰者調書	
氏名又は団体名	　	生年月日
　又は　　　　　年　　月　　日生(　歳)
創立年月日　　　　　　　　　　　創立	
住所	　	
職業又は事業内容	　	
表彰の対象となる事績	　	

　　　　　　　年　　月　　日

調書作成者氏名